フォームでうまく送信できない場合は、下記をコピー&ペーストして、
「浄霊お申し込み」の件名で、顔写真を添付して、krishna2212@music.email.ne.jpまで、
メールを送ってきてください。(@は全角なので半角に直して、送信してください。)
※嘘偽りなく、正直に、記入されてください。
もし、お申込み内容に虚偽があることが発覚した時は、
浄霊代金等とは別に、違約金として10万円請求させて頂きます。
合掌


1・1万円、3万円、5万円、10万円コース、出張浄霊
(いずれかを選択してください。)

2・お名前 (姓と名の間にスペースを入れてください)

3・フリガナ

4・メールアドレス

5・性別 

6・生年月日(西暦) 

7・ご住所(郵便番号から記入してください。)
(出張浄霊で、出張してほしい場所が、
病院、施設等、ご自宅の住所と異なる場合は、
両方の住所をお書きください。)

8・電話番号(携帯、PHSでも可)

9・お悩み事、ご相談事、病歴、ご病状等
  (できるだけ詳しく、お書きください)

10・現在、服用されているお薬の薬品名、分量等。
(現在、服用されていらっしゃらない方は、「なし」とお書きください )

11・タバコは、1日に何本お吸いになられますか?
タバコは、吸わない
10本以内
20本以内
40本以内
60本以内
61本以上

12・お酒は、1週間に何日お飲みになられますか?
お酒は、飲まない
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日

13・タバコ、お酒に関する言い訳がおありであれば、ここにお書きください。
(これは、記入必須項目ではありません。)







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合掌