下記をコピー＆ペーストして、「無料浄霊（サリン事件）」の件名で、
被害者ご本人の顔写真を添付して、
krishna2212@star4.gmobb.jp宛てに、メールを送ってきてください。
※嘘偽りなく、正直に、記入されてください。
もし、お申込み内容に虚偽があることが発覚した時は、
違約金として、１０万円請求させて頂きます。
合掌

１・松本サリン事件、地下鉄サリン事件
（いずれかを選択してください。）

２・被害者ご本人のお名前 （姓と名の間にスペースを入れてください）

３・被害者ご本人のフリガナ

４・被害者ご本人の性別

５・被害者ご本人の生年月日（西暦）

６・出張してほしい場所の住所（郵便番号から記入してください）
（病院、施設、ご自宅等々、どこへでも出張に伺います。）

７・被害者ご本人の病歴、ご病状等



８・被害者ご本人が現在、服用されている薬の薬品名、分量等
（現在、服用されていない場合は、「なし」とお書きください。


９・代筆者のメールアドレス

１０・代筆者のお名前（姓と名の間にスペースを入れてください）

１１・代筆者のフリガナ

１２・代筆者の性別

１３・代筆者の満年齢

１４・代筆者の住所
（「出張してほしい場所の住所」と同一の場合は、記入不要） 


１５・代筆者の電話番号（携帯、PHSでも可）

１６・被害者と代筆者との関係







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合掌